于某,男,9岁,黑龙江双鸭山人,学生,于2011年8月17日14时30分以肌营养不良收入院治疗。
入院时情况:患者自幼运动能力发育迟缓,跌倒后不能自行站起,需借助外力,四肢无力,双下肢较重。于2008年2月18日经北京儿童医院诊为“进行性肌营养不良”未予治疗。2008年3月在北京荣军医院口服中药治疗,效果不佳。2011年8月17日来我院治疗,门诊以“进行性肌营养不良”收入院治疗。
入院时症见:四肢无力,不能自主行走15米,足跟不能着地,上楼梯困难需借助外力,下蹲后不能自行站起,病情呈进行性加重,双上肢乏力,夜间汗多。查体:T:36.3摄氏度 P:88次/分 R:21次/分,腰椎前突,翼状肩胛,Cower征,鸭步,四肢肌张力差,近端肌肉萎缩,双上肢肌力IV级,双下肢肌力III-级,双侧肱二头肌、双侧肱三头肌腱射减弱,双侧膝腱反射、双侧跟腱反射减弱。
入院诊断:进行性肌营养不良
诊疗经过:根据有痿症的诊断症状:四肢无力,不能自主行走15米,足跟不能着地,上楼梯困难需借助外力,下蹲后不能自行站起,病情呈进行性加重,双上肢乏力,夜间汗多。肌电图示:肌源性损害。b.肌酶示:AST:97u/L、LDH:414u/L。LOH:702u/L`CK:3195u/L。故诊为“进行性肌营养不良”。
入院后给予中医治疗,中药以活血化瘀、健脾补肾为主。
出院诊断:进行性肌营养不良
出院情况:患者入院后,西医以营养神经、肌肉功能、调节自身免疫、活血化瘀、改善微循环等药物的对症治疗,中药以活血化瘀、健脾补肾为主,辅以康复锻炼。现症见:四肢较前有力,能自行下地行走,蹒跚步态,上下楼梯无需借助外力,夜间汗多好转。双上肢肌力IV+级,双下肢肌IV级,双肌酶示:AST:74u/L、LDH:286u/L、LOH:571u/L、CK:2155u/L,侧肱二头肌、双侧肱三头肌腱射较前增强,双侧膝腱反射、跟腱反射较前增强,病情稳定,回家继续治疗。
随访至今,病情每天都有好转,已初步恢复行走能力。