运动神经元斌患者康复出院

患者：严先生，50岁，患者缘于2011年4月时无明显诱因出现双上肢乏力，随就诊湖南省湘雅第三医院行肌电图未见明显异常，血清肌酶轻度升高，未给予明确诊断。8月份感觉双上肢乏力加重，随就再次诊湖南省湘雅第三医院，行肌电图，血清肌酶等检查，诊断为“运动神经元病”未行治疗，后在当地医院口服中药60付，未见效果。10月份出现肌肉颤动，后就诊于湘雅第一医院行肌电图，血清肌酶、肌活检。诊断为“运动神经元病”。住院治疗，给予激素等多种药物治疗后(具体治疗方案不详)，症状有所减轻出院，出院后25天感觉手活动度差。

为求进一步诊治，于2011年12月20日就诊我院，行肌电图示：被检神经双胫神经末端潜伏期延长，余被检神经正常，被检肌右第一骨间肌、小指展肌、尺侧腕屈肌，双肱二头肌、双胫前肌、腓肠肌、股四头肌呈神经源性受损。血清肌酶谱示：AST 67U/L CK 1980U/L a-HBDH 204U/L LDH-L 486U/L CK-MB 170%。门诊以“痿证、运动神经元病”收入我病区。现主症：双上肢无力，肌肉萎缩，伴周身肌束颤动，双上肢抬举费力，双手活动度差，精细动作不能完成。偶有心慌、气短症状，无晨轻暮重等现象，纳可，寐可，二便可，怕冷，体重下降10斤。近几日稍有感冒，现无不适症状。有高血压病史3年，平时服珍菊降压片，血压控制尚可，现已自行停药。

入院查体：T:36.5℃ P:92次/分R:21次/分BP: 140/98mmHg，发育正常，营养中等，神清语利，偶有心慌、气短，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿，两侧瞳孔正大圆形，对光反射灵敏。口唇无苍白，伸舌居中，舌肌纤颤，咽反射基本正常。四肢肌张力正常，双上肢肩胛带肌萎缩明显，左侧为甚，伴有周身肌肉颤动，左上肢肌力II级，右上肢肌力III级，双下肢肌力Ⅳ级，双侧肱二、肱三头肌腱反射(-)，双侧膝腱反射(-)，双跟腱反射(+)。

入院诊断：中医诊断：痿证、 脾肾两虚; 西医诊断：1.运动神经元病、 2.高血压病。

诊疗经过：入院后查血常规：白细胞 12.9*109/L 粒细胞 8.0*109/L 尿常规、便常规未见异常;肝功能：TBA 31G/L 血电解质：P 0.94mmol/L 肾功能、乙肝五项未见异常;血流变：血粘度偏高，甘油三脂 2.8mmol/L。血常规白细胞增高考虑与患者近日感冒有关，给予头孢氨苄甲氧苄啶胶囊0.3g 4/日 口服以对症治疗，后复查血常规各项均恢复正常。心电图回报结果未见异常。根据患者化验、检查结果诊断明确，住院期间给予中西医结合治疗。患者住院期间血压相对平稳，故未给予药物降压，中医以补脾益肾，养血通脉为治则，口服中药;西医营养神经、改善肌肉功能及微循环;辅以中医按摩、康复仪器锻炼治疗。住院期间患者诉睡眠差，给予谷维素片口服以改善睡眠，现患者睡眠情况较前明显改善。期间复查血清肌酶谱：AST 52U/L CK 595U/L a-HBDH 196U/L LDH-L 394U/L CK-MB 81%，血电解质回报结果未见异常。患者目前病情稳定。

出院情况：患者经过我院中西医结合综合治疗，目前病情相对平稳，双手握力及双上肢力度均较入院时有所增加，肌束颤动较前减少，左上肢肌力II+级，右上肢肌力III级，双下肢肌力Ⅳ级，双侧肱二、肱三头肌腱反射(-)，双侧膝腱反射(+)，双跟腱反射(+)。