皮肌炎康复病例--赵先生

患者：赵先生，63岁，重庆人，患者主因“肢体乏力伴面部红色斑疹17月余”入院。患者缘于2009年4月摘除胆结石后出现发热，热退后渐出现四肢酸软无力，当时未予重视及给予任何治疗。病情进一步进展，面部出现红色斑疹，于2011年10月份至贵州省遵义医学院行肌电图等各项化验检查，诊断为皮肌炎(患者口述)，未给予任何治疗，于2011年1月至重庆西南医院行各项化验及检查，诊断为皮肌炎，经住院治疗2个月(具体药物不详，患者口述)，效果欠佳。近一个月病情进展加重，肢体乏力感较前加重，面部红色斑疹范围扩大。

为进一步治疗，患者于2011年9月21日来我院就诊，门诊以“皮肌炎”收住院治疗。现主症：肢体乏力，四肢近端肌肉萎缩松弛伴有肌肉压痛，双下肢近端肌肉压痛明显，起蹲及上下楼梯费力，面部散在红色斑疹伴有瘙痒，双侧眼睑，面颊部皮损改变明显。患者自发病以来精神可，饮食可，二便正常。无心慌、胸闷，无晨轻暮重之现象。查体：T：36.2℃ P：94次/分 R：20次/分 BP：126/80mmHg发育正常,神清语利。头颅无畸形，面部散在红色斑疹，双侧眼睑及面颊部明显，周身浅表淋巴结未触及明显肿大，四肢近端肌肉萎缩松弛伴有肌肉压痛，双下肢近端肌肉压痛明显，双侧上肢肌力Ⅳ级，双侧下肢肌力Ⅳ-级，双上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射减弱，双侧膝腱反射正常，双跟腱反射减弱，腹壁反射正常存在，病理征阴性。

入院诊断:皮肌炎

入院后完善相关化验及检查，血常规、尿常规、便常规、肝功能、乙肝五项、血电解质均未见异常，血沉：28mm/h;血清肌酶谱示：谷草转氨酶48u/L 肌酸激酶234u/L a-羟丁酸脱氢酶197u/L 肌酸激酶同工酶28%;结合患者症状、查体及相关检查，诊断“皮肌炎”明确，给予中西医结合治疗，中医以滋补肝肾、清热凉血为主，给予口服中药;西医营养神经，改善肌肉功能，改善皮损症状类药物治疗，病情相对稳定，较前改善。

出院情况：患者经过我院中西医结合治疗后，肢体乏力感较前改善，四肢近端肌肉压痛较前减轻，面部红色斑疹范围减小，颜色较前淡化，瘙痒感减轻。后带药回家继续治疗，随访至今病情稳，较出院时有明显好转。