患者:王女士,26岁,入院时情况:患者主因“周身多处皮肤红斑、瘙痒6年余,伴肌肉压痛2年余”入院,患者缘于2007年3月份无明显诱因出现面部瘙痒,抓挠后出现红色小丘疹,并融合成片,无皮屑、流水等症状。就诊当地多家医院,均为给予明确诊断,给予治疗皮肤药物(具体不详)治疗,症状无改善。于2008年,头皮部亦出现瘙痒、红疹,并伴有耳后淋巴结肿大,再次就诊当地医院,给予口服中药治疗(具体药名不详),疗效欠佳。头皮屑增多,并出现项后、肩胛区红疹及双侧髋关节处红疹,就诊当地诊所,给予软膏涂患处治疗(具体不详),双侧髋关节处皮疹渐消退,余部位皮疹无改善,并渐加重。2年前渐出现双侧大腿部压痛,至今一直口服药物治疗,症状无改善,渐加重。
2011年4月8日就诊我院门诊,查肌电图:被检肌呈肌源性受损。诊断为皮肌炎,建议住院治疗,患者拒绝。近1周出现感冒症状,并出现双小腿困乏、酸沉。为进一步治疗,再次就诊我院,门诊以痹症 皮肌炎收入院。症状:头皮部、颜面、项背部、颈区V形区可见红色皮疹,并伴瘙痒,双手掌指关节、指关节、双髋关节可见褐色色素沉着,头皮、耳后区白屑脱落,双下肢酸沉、乏力,自感周身发热,偶有咳嗽,咳黑色痰,无汗出、胸闷、气短,寐欠佳、多梦,精神可,食可,二便调。查体:T:36.5℃ P:84次/分 R:18次/分BP:120/70mmHg,神清语利,自动体位,查体合作。头皮部、颜面、项背部、颈区V形区可见红色皮疹,融合成片,皮疹不高于皮肤,头皮、耳后区后白屑脱落,双手关节区均可见红色皮疹及暗红色色素沉着,皮疹区质韧、弹性差;双髋关节可见褐色色素沉着。耳后可触及肿大淋巴结,比较大约花生粒大小,质硬。双下肢肌肉压痛;双上肢肌力Ⅴ级,双下肢肌力Ⅳ级。四肢腱反射(++)。舌红有裂纹,苔少,脉细弱。
入院诊断:中医诊断:痹证 肝肾阴虚 西医诊断:皮肌炎
诊疗经过:入院后完善相关检查,血尿便常规、肝肾功能、血电解质、血清肌酶谱等回报均正常。诊断明确。给予中西医治疗:中药以滋补肝肾。清热凉血为治则,给予中药口服。营养神经、改善肌肉功能、瘙痒等对症治疗。病情渐好转。
出院情况:患者经我院中西医结合治疗,皮疹区瘙痒稍好转,颈前区、肩胛区、头皮部及上肢关节区皮疹颜色好转,淡红色,皮疹区缩小。耳后可触及肿大淋巴结,比较大约黄豆粒大小,质韧。双下肢肌肉压痛基本消失。烦热症状消失,舌淡红,苔薄白,脉平缓,病情稳定。